Metody leczenia

Przeznaczyniowe wszczepianie zastawki płucnej

W 2000 roku Philip Bonhoeffer opisał po raz pierwszy zabieg wykonany u 12-letniego chłopca, u którego wszczepił zastawkę w połączenie chirurgiczne prawej komory z pniem płucnym. Od tej pory przezskórne metody wszczepiania zastawek serca są dziedziną, która stale się rozwija i stanowi jedną z dróg przyszłości w kardiologii interwencyjnej.
Najliczniejszą grupę pacjentów kwalifikującą się do przezskórnego wszczepienia zastawki płucnej stanowią nastolatki i młodzi dorośli, po korekcji całkowitej zespołu Fallota oraz po korekcji zarośnięcia zastawki płucnej z ubytkiem międzykomorowym, lub rzadziej – pacjenci z innymi wadami wrodzonymi serca, u których trzeba było wszczepić chirurgiczne połączenie między prawą komorą a pniem płucnym. Wiadomo, że konduit (połączenie chirurgiczne) łączący prawą komorę z pniem płucnym w miarę upływu czasu od operacji kardiochirurgicznej podlega zmianom degeneracyjnym. Wapnienie połączenia może prowadzić do narastającej niedomykalności i/lub zwężenia zastawki płucnej, powiększenia prawej komory, co z kolei prowadzi do narastającego upośledzenia funkcji skurczowej i rozkurczowej komory oraz jej niewydolności. Do tego, jako konsekwencja zjawisk zachodzących w komorze, mogą dołączyć się zaburzenia rytmu serca. Niestety nie da się przewidzieć, w jakim czasie po korekcji całkowitej zacznie pojawiać się dysfunkcja konduitu, dlatego pacjenci po operacjach kardiochirurgicznych muszą być pod stałą kontrolą kardiologiczną. Osoby z istotną niedomykalnością i/lub zwężeniem zastawki płucnej wymagają reoperacji, by nie dopuścić do rozwinięcia się pełnoobjawowej niewydolności prawej komory. Czasem konieczna jest kilkukrotna reoperacja. Decyzja o reoperacji jest trudna, ponieważ zazwyczaj pacjenci bez jawnej niewydolności prawej komory są w dobrym stanie ogólnym, a z drugiej strony szansa na poprawę funkcji komory jest tym większa, im mniej jest ona uszkodzona.

U wybranych pacjentów alternatywą jest przezskórne, przeznaczyniowe wszczepienie biologicznej zastawki płucnej, np. Melody Medtronic. Zastawka ta zbudowana jest z żyły szyjnej cielęcej, umocowanej na odpowiednim stencie z platyny i irydu6). Stent jest rozprężany na balonie. Zastawkę wprowadza się najczęściej od strony żyły udowej lub od strony prawej żyły szyjnej wewnętrznej. Wskazania są takie same jak do chirurgicznej reoperacji.

Istnieją jednak ograniczenia tej metody. Koszulka wprowadzająca zastawkę jest bardzo duża. Wszelkie anomalie w układzie żylnym lub zbyt mała masa ciała pacjenta wykluczają możliwość wprowadzenia tak szerokiej koszulki. Poza tym, ze względu na wymiary cielęcej żyły szyjnej, szerokość drogi odpływu prawej komory pacjenta nie powinna przekraczać 16–22 mm, a długość zwężenia powinna wynosić maksimum 5 cm. Zwapnienie i umiarkowane zwężenie drogi odpływu z prawej komory ułatwiają stabilne i bezpieczne ustawienie zastawki w wymaganym miejscu.

Badaniem, które należy wykonać przed podjęciem decyzji o przezskórnym wszczepieniu zastawki płucnej, jest przede wszystkim badanie echokardiograficzne, które ocenia wielkość gradientu między prawą komorą a pniem płucnym oraz niedomykalność płucną. Drugim kluczowym badaniem jest rezonans magnetyczny, który pozwala na ocenę morfologii prawej komory i jej drogi odpływu oraz ułatwia decyzję, kiedy wszczepienie zastawki powinno być wykonane.

Osobnym problemem są pacjenci po wyżej wymienionych operacjach ze zwężeniem i/lub niedomykalnością chirurgicznego połączenia prawa komora–pień płucny, ale dodatkowo z szeroką, powyżej 22 mm, drogą odpływu z prawej komory. Od 2006 roku w wybranych ośrodkach istnieje możliwość przezskórnego wszczepienia biologicznej zastawki Sapien Edwards, która rutynowo jest wszczepiana do zwężonej zastawki aortalnej u dorosłych, w pozycję zastawki płucnej. Zastawka ta jest zbudowana z wołowego osierdzia, wszytego do samorozprężalnego stalowego stentu. Dostępne są dwa rozmiary: 23 mm i 26 mm. Zabieg wymaga zastosowania dużej koszulki naczyniowej, a więc podlega tym samym ograniczeniom, co wszczepienie zastawki Melody. Technika zabiegu jest wieloetapowa, doświadczenia ciągle ograniczone, ale wyniki są zachęcające.