Zaburzenia rytmu

Leczenie zaburzeń rytmu serca

Nie wszystkie arytmie wymagają terapii. Leczenie zaburzeń rytmu wskazane jest zasadniczo w dwóch przypadkach:

• jeśli zaburzenia rytmu serca powodują objawy, np. zawroty głowy, omdlenia, uczucie osłabienia lub bóle w sercu (zaburzenia objawowe)
• jeśli mogą być stanem zagrożeniem życia (zaburzenia prognozowane).

W przypadku, gdy zaburzenia rytmu serca utrzymują się przez dłuższy czas i nie poddają się leczeniu zachowawczemu (środkami farmaceutycznymi) ani ablacji, wówczas konieczne jest operacyjne wszczepienie odpowiednich urządzeń na stałe.

Wszczepialne układy stymulujące

Rozrusznik

Rozrusznik serca jest małym urządzeniem działającym na baterię, które monitoruje akcję serca i stymuluje je tylko wtedy, kiedy zachodzi taka potrzeba, tzn. kiedy rytm serca jest zbyt wolny. Daje tym samym sercu szansę na samodzielną pracę, kontrolując jednocześnie każde pojedyncze jego uderzenie. Elektrody przekazują impulsy elektryczne do serca i odwrotnie – odbierają informacje o aktywności serca i przekazują je do mikrokomputera, jakim jest w dzisiejszych czasach każdy rozrusznik.

W większości przypadków rozrusznik wszczepiany jest pod mięśnie ściany klatki piersiowej, a elektrody wprowadzane są do serca przez duże naczynia żylne pod obojczykiem. Wielkość rozrusznika dostosowana jest do wielkości pacjenta.

U noworodków, niemowląt i małych dzieci rozrusznik implantowany jest pod mięśniem brzucha, a elektrody mocowane są bezpośrednio na powierzchni serca (nasierdziowo).

Bardzo wielu ludzi żyje z wszczepionym rozrusznikiem serca. Na całym świecie w użyciu są ponad trzy miliony takich układów stymulujących, które umożliwiają normalne życie.

Dzięki przywróceniu prawidłowego rymu serca, objawy takie jak: zmęczenie, zawroty głowy, czy omdlenia zmniejszają się, a nawet całkowicie ustępują. Nowoczesne rozruszniki serca zostały tak zaprojektowane, że potrafią rozpoznać zwiększoną aktywność fizyczną pacjenta w danej chwili i dopasować do niej tempo pobudzania serca.

Po wszczepieniu rozrusznika serca jego układ stymulujący jest programowany (dopasowywany odpowiednio do pacjenta) i kontrolowany poprzez zewnętrzne urządzenie. Część odczytująca dane i programująca rozrusznik (podobna do „myszki” komputera) przykładana jest do powierzchni skóry (przez ubranie) w miejscu wszczepienia rozrusznika i działa w sposób bezbolesny.

Niektórzy pacjenci czują, kiedy rozrusznik wkracza do akcji i pobudza serce. Jeżeli jest to związane z nieprzyjemnym uczuciem, może być objawem nieprawidłowego funkcjonowania układu stymulującego lub niewłaściwego zaprogramowania. W razie wątpliwości należy udać się do lekarza prowadzącego. Odpowiedzi na pytania dotyczące urządzeń pacjenci oraz lekarze mogą uzyskać od każdego producenta pod numerem jego infolinii.

Budowa rozrusznika

Rozrusznik serca składa się z urządzenia stymulującego (generatora impulsu) oraz baterii umieszczonych w obudowie z tytanu. W skład układu stymulującego  wchodzą również elektrody (w liczbie od 1 do 3) wykonane z metalu zatopionego w silikonie, które łączą rozrusznik ze strukturami serca. Elektrody przewodzą impulsy elektryczne do serca oraz odbierają sygnały z serca. Rozmiary nowoczesnych rozruszników zależą w głównej mierze od rozmiarów baterii.

Istnieją rozruszniki jedno-, dwu- i trójjamowe, w zależności od ilości pobudzanych jam serca. Różnorakie układy stymulujące dostosowywane są do występujących zaburzeń rytmu.

Kardiowerter-defibrylator ICD

W latach 80. zaczęto wszczepiać w okolicę klatki piersiowej urządzenia wywołujące elektrowstrząs – tzw. defibrylatory, które potrafiły rozpoznać niektóre zaburzenia rytmu i wyeliminować je za pomocą terapii elektrycznej.
    Defibrylator zbudowany jest z takich samych materiałów jak rozrusznik serca. Dodatkowo w obudowie urządzenia znajdują się tzw. kondensatory, które ładują i przekazują energię niezbędną do elektrowstrząsu – defibrylacji. Kondensatory i odpowiednio dla nich większe baterie w urządzeniach ICD sprawiają, iż są one większe i cięższe od rozruszników serca.

Funkcje defibrylatora:

• kontroluje w sposób ciągły rytm serca
• przerywa migotanie komór (ventricular fibrillation – VF) lub tachykardię komorową (ventricular tachycardia – VT) poprzez defibrylację
• przerywa tachykardię komorową (VT) poprzez stymulację antytachyarytmiczną (antitachycardia pacing – ATP); funkcja ta nie występuje w każdym urządzeniu
• stymuluje serce podczas zbyt wolnego tętna (tak jak rozrusznik)

Defibrylator podskórny ICD (S-ICD)

Jeśli istnieje pewność, że oprócz szybkich zaburzeń rytmu serca nie występuje zbyt wolny rytm i nie będzie konieczna funkcja rozrusznika serca, wówczas istnieje możliwość wszczepienia specjalnego podskórnego defibrylatora ICD – S-ICD.

System może zostać wszczepiony całkowicie podskórnie, bez potrzeby wprowadzania elementów układu do klatki piersiowej, naczyń czy serca. Elektroda wywołująca elektrowstrząs umiejscowiona jest równolegle do linii mostka, zaś bateria na lewej ścianie klatki piersiowej pod skórą. Wszczepienie układu jest zabiegiem niskiego ryzyka. Tak jak w przypadku tradycyjnych systemów ICD rytm serca jest odczytywany poprzez elektrodę, a elektrowstrząs wyzwalany jest w momencie wystąpienia zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca. Jednakże S-ICD po wstrząsie może tylko przez krótki czas generować impuls elektryczny, jak to robi rozrusznik serca, dlatego nie może być stosowany u pacjentów ze zbyt wolnym rytmem serca.
Zalety elektrody, która nie musi być umiejscowiona w sercu, polegają głównie na zmniejszeniu ryzyka infekcji oraz uszkodzenia struktur serca, a także na zredukowaniu narażenia elektrody na uszkodzenie mechaniczne, które w najgorszym wypadku może doprowadzić do jej złamania i awarii systemu ICD.

Implantacja stymulatora/defibrylatora

Przygotowanie do operacji

1. Przed zabiegiem i po zakończeniu koniecznych badań przygotowawczych (EKG, morfologia, zdjęcia RTG itd.) pacjent od północy pozostaje na czczo.
2. Na cztery godziny przed zabiegiem nie wolno również pić. Należy przyjąć konieczne lekarstwa. Pozostałe wiadomości przekaże personel oraz lekarz prowadzący w przeddzień zabiegu.
3. Pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy musi pisemnie wyrazić zgodę na implantację.

Operacja wszczepiania rozrusznika/kardiowertera-defibrylatora

1. Dostęp przezżylny – endokawitarny
   Z reguły zabieg ten u dorosłych pacjentów jest przeprowadzany w znieczuleniu miejscowym, zaś u dzieci w znieczuleniu ogólnym (narkozie). Trwa około godziny. Najpierw nacina się skórę lub nakłuwa bezpośrednio żyłę ramienną lub żyłę podobojczykową. Tą drogą (przezżylną) lekarz wprowadza giętką, izolowaną elektrodę, przesuwa ją pod kontrolą obrazów rentgenowskich do prawej komory serca i mocuje w odpowiedniej pozycji. Często umieszcza się również dodatkową elektrodę w prawym przedsionku w celu lepszej koordynacji pracy serca. Systemy takie nazywane są odpowiednio: jedno- lub dwujamowymi. Drugi koniec elektrody łączony jest z urządzeniem pomiarowym, w celu zmierzenia poszczególnych parametrów pracy elektrody. Na koniec elektrody są zakotwiczane i przyłączane do urządzenia rozrusznika. Poniżej obojczyka w ścianie klatki piersiowej wykonuje się kieszonkę, w której umieszcza się na stałe urządzenie. Wszczepiając układ trójjamowy (pobudzający prawy przedsionek i obie komory serca), trzecią elektrodę umieszcza się przez zatokę wieńcową po lewej stronie serca.
   Podczas wszczepiania kardiowertera/defibrylatora celowo wywołuje się zaburzenia rytmu serca, aby sprawdzić poprawność działania systemu. Konieczna jest w tym celu krótka narkoza.
   Rana zamykana jest rozpuszczalnymi szwami umieszczanymi pod skórą. Aby zapobiec krwawieniu, zakłada się opatrunek uciskowy. Przed wypisem z oddziału, system jest ponownie kontrolowany i programowany odpowiednio do potrzeb.
2. Dostęp epikardialny
   U niemowląt, małych dzieci oraz dzieci ze złożonymi wadami serca z reguły otwiera się klatkę piersiową.  Często przed założeniem rozrusznika serca wykonywana jest konieczna operacja serca. Następnie naszywa się co najmniej jedną elektrodę na wierzchołek serca i, jeśli to konieczne, drugą na prawy przedsionek. Elektrody łączone są kablem z zewnętrznym urządzeniem pomiarowym. W ten sposób sprawdzane jest ich działanie. Później łączy się elektrody z urządzeniem rozrusznika i wkręca na stałe. Od tego momentu rozrusznik podejmuje już pracę. Na koniec pod mięśniem brzucha preparuje się kieszonkę, w której umieszcza się i mocuje rozrusznik. Po zakończeniu operacji serca i zamknięciu mostka, rana zaszywana jest rozpuszczalnymi szwami, umiejscowionymi w całości pod skórą.

Postępowanie po operacji   

1. Bezpośrednio po zabiegu można jeść i pić, jeśli podczas operacji nie podawano środków uspokajających.
2. Należy pozostać w łóżku przez 12–24 godziny.
3. Po operacji zakłada się opatrunek uciskowy zapobiegający krwotokowi.
4. Aby zapobiec zakażeniu, rana nie powinna mieć styczności z wodą przez 10 dni. Jeśli opatrunek będzie wilgotny, należy go wymienić.
5. Nie ma konieczności usuwania szwów, ponieważ są umiejscowione w całości pod skórą i są rozpuszczalne. Jeżeli zastosowano szwy niewchłanialne, lekarz w poradni usuwa je po upływie 10 dni od zabiegu. Gojenie się rany powinno być regularnie kontrolowane. Jeśli wystąpią powikłania w gojeniu się rany, należy niezwłocznie zgłosić się do szpitala, w którym był wszczepiany stymulator.
6. W ciągu 8–12 tygodni po zabiegu nie wolno wykonywać czynności mogących powodować naciągnięcie mechaniczne elektrod, np. podnosić ciężkich przedmiotów, ponieważ może to doprowadzić do przemieszczenia elektrody. Codzienne czynności są z reguły dozwolone bez ograniczeń.
7. System stymulatora kontrolowany jest bezpośrednio po operacji, a następnie dopiero po 1–3 miesiącach. Jeśli jednak wystąpią dolegliwości, należy niezwłocznie udać się do poradni.
8. Kolejne wizyty kontrolne ustalane są według indywidualnych potrzeb pacjenta (z reguły co 6–12 miesięcy).
9. Po wszczepieniu rozrusznika pacjent otrzymuje legitymację rozrusznika serca, którą powinien nosić zawsze przy sobie.
10. Pacjenci po wszczepieniu kardiowertera-defibrylatora nie powinni być aktywnymi uczestnikami ruchu drogowego przez co najmniej 6 miesięcy.

Kontrola działania rozrusznika/kardiowertera-defibrylatora

Aby zagwarantować prawidłowe funkcjonowanie wszczepionych układów stymulatorów, dostosowane do potrzeb konkretnego pacjenta, należy je systematycznie kontrolować. Wizyty odbywają się ambulatoryjnie, a ich przebieg jest bezbolesny. Do programatora rozrusznika dołączana jest – jak w komputerze – swego rodzaju „myszka”. Po przyłożeniu tej części do powierzchni skóry (przez ubranie) w miejscu wszczepionego rozrusznika, można zdalnie przeprowadzić pełne badanie i programowanie. Lekarz prowadzący stwierdza, czy nie wystąpiły nowe zaburzenia rytmu serca, czy elektrody właściwie pracują i czy nie zużywają za dużo energii. Jednocześnie kontroluje się stan zużycia baterii. Ponieważ u dzieci, a szczególnie u niemowląt, rytm serca jest o wiele szybszy niż u dorosłych, bateria wyczerpuje się nie po 8–10, lecz zazwyczaj już po 3–4 latach. Dlatego też urządzenia u dorosłych kontrolowane są 1–2 razy w roku, a u małych dzieci 2–4 razy w roku. Jeśli pojawią się problemy, lekarz prowadzący powinien zostać o nich natychmiast poinformowany. Wówczas prawdopodobnie kontrole będą odbywać się częściej. Ważne jest, aby legitymację rozrusznika lub jej kopię nosić zawsze przy sobie. W razie potrzeby czy wypadku lekarze mogą skontrolować rozrusznik tylko wówczas, jeśli wiedzą, jakiego programatora należy użyć. Rozrusznik może być skontrolowany i zaprogramowany wyłącznie programatorem tego samego producenta.
Pacjenci z wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem powinni po elektrowstrząsie niezwłocznie poddać się kontroli, udać na badania lub nawet wezwać pogotowie.

Powikłania po operacji wszczepienia rozrusznika/defibrylatora

Komplikacje mogą być wczesne lub odległe i mają duże znaczenie nie tylko dla funkcjonowania urządzenia, ale też mogą mieć duży wpływ na jakość życia pacjenta. Dolegliwości należy traktować poważnie i wdrożyć odpowiednie leczenie.

Powikłania wczesne:

1. Problemy z elektrodami:
• przemieszczenie się elektrod i wzrost zapotrzebowania na energię lub utrata możliwości rozpoznawania własnego rytmu serca
• przekłucie ściany serca z krwawieniem do worka osierdziowego (tamponada worka osierdziowego)
• uszkodzenie zastawki serca powodujące niedomykalność (np. perforacja zastawki trójdzielnej)
• nieprawidłowe połączenie elektrod z urządzeniem rozrusznika
2. Krwawienia:
• w otoczeniu rozrusznika – krwiak pochewki rozrusznika, zagrażający powstaniem ropnia
• w obrębie nakłucia naczyń, z ostrymi krwawieniem do klatki piersiowej i krwiakiem jamy opłucnowej
3. Uszkodzenie płuc w okolicy nakłuwanych naczyń i przedostanie się powietrza do jamy opłucnowej (odma opłucnowa)
4. Infekcje miejscowe (zaburzenia gojenia się rany) oraz ogólnoustrojowe (sepsa)
5. Zakrzep w naczyniu z upośledzeniem jego drożności lub zamknięciem światła naczynia, przemieszczenie się materiału zatorowego do innych rejonów układu krążenia (zatory
6. Uszkodzenie nerwów i związane z tym bóle (niekiedy przewlekłe)
7. Wywołanie groźnych zaburzeń rytmu (np. bloków przedsionkowo-komorowych, tachykardii komorowej, migotania przedsionków)

Powikłania odległe:

1. Infekcje: zakażenia kieszonki rozrusznika, zapalenie wsierdzia w okolicy elektrody, sepsa, perforacja skóry przez agregat rozrusznika lub elektrody
2. Uszkodzenie elektrod: uszkodzenie izolacji elektrod i stymulacja przepony i/lub mięśni brzucha, złamanie elektrody
3. Pogorszenie parametrów pracy elektrod (podniesienie progu skutecznego pobudzania mięśnia sercowego lub osłabienie odbioru pobudzeń własnych) na skutek procesów gojenia i wykształcania blizny w okolicach elektrod
4. Przesunięcie się urządzenia (dyslokacja, zespół Twiddlera – zespół ruchomego stymulatora)
5. Zespół przewlekłego bólu
6. Zakrzepy w pojedynczych małych naczyniach z upośledzeniem odpływu limfy i/lub zakrzepy żył głównych z zatorem w obrębie tułowia.

Kontrola wszczepionych urządzeń, a w szczególności elektrod, musi odbywać się w ośrodku, w którym dostępne są wszystkie techniki operacyjne przeprowadzenia korekty układu. Leczenie komplikacji i powikłań wymaga doświadczonego i wyszkolonego zespołu. W ostatnich latach powikłania związane z elektrodami wymagające ich usunięcia nie wymagają już otwierania klatki piersiowej, ponieważ mogą być one eksplantowane przy użyciu specjalnych urządzeń laserowych (dotyczy to jednak na razie tylko pacjentów dorosłych).