Diagnostyka

Badanie echokardiograficzne

Pomimo rozwoju nowych, bardziej precyzyjnych metod obrazowania struktur anatomicznych ciała człowieka, takich jak tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny, echokardiografia pozostaje nadal podstawowym, szeroko rozpowszechnionym badaniem diagnostycznym. O tak wysokiej pozycji w diagnostyce i ocenie układu krążenia u dzieci decyduje przede wszystkim fakt, że jest to metoda nieinwazyjna, bezbolesna, bezpieczna dla małego pacjenta, możliwa do wykonania praktycznie w każdych warunkach. Stanowi jeden z najważniejszych elementów w postępowaniu diagnostycznym, często decydującym o rozpoznaniu i sposobie dalszego leczenia.
Echokardiografia polega na wykorzystywaniu ultradźwięków o wysokiej częstotliwości do badania serca i leżących w jego pobliżu dużych naczyń. Fale ultradźwiękowe emitowane przez głowicę, umieszczaną w różnych miejscach klatki piersiowej, odbijają się od poszczególnych struktur serca i powracają do głowicy, a następnie są komputerowo przetwarzane w obraz badanej struktury. Na podstawie analizy uzyskanego obrazu lekarz echokardiografista może ocenić budowę i pracę serca.

W zależności od umiejscowienia głowicy, rozróżniamy kilka rodzajów badania echokardiograficznego: przezklatkowe – gdy sonda znajduje się na powierzchni klatki piersiowej, przezprzełykowe – gdy umieszczamy niewielką głowicę w przełyku oraz nasierdziowe, które jest badaniem śródoperacyjnym, gdy ocenia się struktury wewnętrzne odsłoniętego podczas zabiegu serca, a głowica znajduje się bezpośrednio na jego powierzchni.

Najczęściej wykonuje się przezklatkowe badanie echokardiograficzne (transthoracic echocardiography – TTE). W zależności od tego, co badający chce ocenić, wykorzystywane są różne metody badania (tzw. prezentacje):

• M-mode – badanie jednowymiarowe: rejestruje ruch poszczególnych struktur serca; wykorzystywane jest głównie do wykonywania pomiarów w wybranej fazie ewolucji mięśnia sercowego (skurczu i rozkurczu). Wartości te zmieniają się wraz z wiekiem i wymagają odniesienia do odpowiednich norm.
• 2D – badanie dwuwymiarowe: dostarcza podstawowych informacji dotyczących nieprawidłowości anatomicznych (np. ubytków przegród jam serca, zwężeń zastawek, nieprawidłowego przebiegu naczyń) we wszystkich wadach i chorobach serca oraz patologiach wielkich naczyń.
• Badanie dopplerowskie: obrazuje przepływ krwi wewnątrz struktur i naczyń serca; dostarcza ważnych informacji o jego czynności; w połączeniu z danymi anatomicznymi pozwala rozpoznać i zaplanować leczenie wybranych wad serca.
• 3D – badanie trójwymiarowe: pozwala uzyskać bardziej precyzyjny i szczegółowy obraz serca w perspektywie trójwymiarowej; jest badaniem bardzo czasochłonnym i kosztownym, w pediatrii ciągle jest jeszcze zaliczane bardziej do technik badawczych niż diagnostycznych.

Na jakość badania echokardiograficznego u dzieci ma wpływ wiele czynników. Jednym z najważniejszych są umiejętności lekarza wykonującego to badanie. Powinien wykonywać je echokardiografista z dużym doświadczeniem w dziedzinie kardiologii dziecięcej, który potrafi pozyskać zaufanie małego pacjenta i wykazać się ogromną cierpliwością.
Ważną rolę odgrywa również jakość aparatu, na którym badanie jest wykonywane. Powinien to być dobrej klasy echokardiograf, wyposażony w głowice o mniejszych wymiarach i wyższych częstotliwościach wysyłanych fal.
Nie bez znaczenia są też warunki, w jakich odbywa się badanie. Pracownia echokardiograficzna powinna być przede wszystkim miła i przyjazna dzieciom, co znacznie zmniejsza ich lęk i niepokój.
W celu uzyskania jak najlepszego obrazu wymagane jest, by badanie było wykonywane w nieco zaciemnionym pomieszczeniu, w pozycji na wznak (u noworodków) lub na lewym boku (u dzieci starszych) z odsłoniętą klatką piersiową. Żel stosowany do badań musi być podgrzany, nie może powodować uczuleń, podrażnień skóry czy też zabrudzeń.

Końcowym elementem badania echokardiograficznego jest opracowanie wyniku. Powinien on zawierać określone elementy: wartości wymiarów jam serca i grubości mięśnia sercowego, obliczoną kurczliwość i frakcję wyrzutową lewej komory (ilość krwi, która jest wypompowana z lewej komory serca w trakcie jednego skurczu), określenie spływów żył płucnych i systemowych, ocenę powiązań przedsionkowo-komorowych i komorowo-naczyniowych, ocenę zastawek przedsionkowo-komorowych i tętniczych, ocenę aorty wstępującej wraz z początkowymi odcinkami tętnic wieńcowych, łuku aorty oraz początkowej części aorty zstępującej. Najważniejszą składową opisu badania echokardiograficznego są wnioski pozwalające na postawienie diagnozy.
Wszystkie wyniki badań powinny być archiwizowane. Umożliwia to porównywanie bieżących wyników z poprzednimi, ułatwia monitorowanie postępu choroby, a czasem pozwala uniknąć niepotrzebnej hospitalizacji.

Do każdego badania dziecko musi być odpowiednio przygotowane.

1. Niemowlę powinno być wypoczęte, najedzone, ubrane w rozpinany z przodu kaftanik.
2. Wskazane jest posiadanie ulubionych zabawek w celu uspokojenia dziecka.
3. Dzieciom starszym należy wytłumaczyć na czym polega badanie, demonstrując jego przebieg na ulubionym misiu lub lalce.
4. Zawsze wskazana jest obecność któregoś z rodziców, która daje dziecku poczucie bezpieczeństwa (formalnie zgoda rodziców na badanie przezklatkowe nie jest wymagana).

Chociaż badanie echokardiograficzne jest powszechnie dostępne, to jednak wykonuje się je w określonych celach diagnostycznych. Najczęstszym powodem skierowania dziecka do pracowni echokardiografii jest podejrzenie wrodzonej wady serca. Objawami, które sugerują jej obecność są: sinica, duszność, męczliwość, stwierdzany podczas badania patologiczny szmer nad sercem lub brak tętna na tętnicach udowych, powiększenie sylwetki serca lub inne nieprawidłowości w badaniu RTG klatki piersiowej.
Innym wskazaniem do badania echokardiograficznego dzieci są genetycznie uwarunkowane schorzenia mięśnia sercowego (kardiomiopatie) występujące u członków ich rodzin, niezależnie od współistnienia objawów ze strony układu krążenia.
Badanie echokardiograficzne jest również standardem u dzieci z chorobą genetyczną, w obrazie której często występuje wrodzona wada serca, np. zespół Downa, Williamsa-Beurena, Turnera.
Ważnym wskazaniem są również stwierdzone zaburzenia rytmu serca oraz diagnostyka różnicowa chorób zapalnych mięśnia sercowego.

Badanie echokardiograficzne, oprócz niekwestionowanej roli w rozpoznawaniu pierwotnych patologii serca, pozostaje przede wszystkim podstawową metodą oceniającą stan układu krążenia u pacjentów po operacji kardiochirurgicznej. Ocena ta wymaga szczególnej staranności i dużego doświadczenia.
Częstotliwość badania echokardiograficznego ustala się indywidualnie i zależy ona od rodzaju wady serca oraz od obecności i istotności stwierdzanych nieprawidłowości.
Pacjenci po korekcji całkowitej takich wad, jak ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej typu II czy drożny przewód tętniczy, u których nie stwierdza się istotnych pozostałości wady czy niekorzystnych następstw operacji, nie wymagają regularnej kontroli po upływie 6 miesięcy od operacji. U pozostałych pacjentów, zwłaszcza po leczeniu naprawczym lub paliatywnym złożonych wad serca, do końca życia wskazane są wizyty kontrolne, których badanie echokardiograficzne powinno być stałym elementem. Należy jednak podkreślić, że niezależnie od planowych wizyt, badanie to wykonujemy zawsze w przypadku pojawienia się wszelkich niepokojących objawów ze strony układu krążenia.

W postępowaniu diagnostycznym u dzieci z podejrzeniem patologii układu krążenia rzadziej korzystamy z echokardiograficznego badania przezprzełykowego (TEE). Jest to metoda półinwazyjna i polega na połączeniu echokardiografii z endoskopią. Sonda endoskopowa wyposażona w zminiaturyzowaną głowicę echokardiograficzną wprowadzana jest do przełyku. Bliskie położenie serca pozwala na precyzyjną jego ocenę od strony przedsionków i tylnej ściany lewej komory oraz ocenę aorty piersiowej.
Badanie wykonywane jest na czczo: u dzieci młodszych w znieczuleniu ogólnym, zaś u dzieci starszych – w celu zniesienia odruchów wymiotnych – stosuje się znieczulenie miejscowe tylnej ściany gardła; podczas badania konieczne jest zabezpieczenie zestawem reanimacyjnym i monitorowanie EKG. Do tego typu badania wymagana jest zgoda rodziców.

Wskazaniami do echokardiografii przezprzełykowej u dzieci są:

1. Niektóre wrodzone wady serca i dużych naczyń, szczególnie ocena ubytków między- przedsionkowych, zwłaszcza trudnych do uwidocznienia w badaniu przezklatkowym; ECHO przezprzełykowe ma zastosowanie w monitorowaniu przebiegu zabiegu przezskórnego zamykania ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej.
2. Infekcyjne zapalenie wsierdzia – ujawnia małe wegetacje (kolonie bakterii) na różnych strukturach wewnątrzsercowych o wymiarach do 3mm, które są trudne do uchwycenia w badaniu przezklatkowym.
3. Ocena sztucznej zastawki – pozwala na dokładne jej uwidocznienie, ocenę jej niedomykalności oraz dużo lepiej uwidacznia ewentualną skrzeplinę lub wegetację; w badaniu przezklatkowym obraz zastawki mechanicznej może zawierać liczne artefakty ograniczające dokładną ocenę.