Diagnostyka

Badania inwazyjne – cewnikowanie serca

Badanie inwazyjne, zwane potocznie cewnikowaniem serca, to diagnostyczne badanie układu krążenia, przeprowadzane w wybranej grupie dzieci z wadami serca i dużych naczyń. Jego wyniki pozwalają na podjęcie decyzji o postępowaniu leczniczym.

Cewnikowanie serca przeprowadza się w pracowni hemodynamicznej. Składa się z dwóch części: hemodynamiki i angiografii. Podczas wyko­nywania całego badania korzysta się z tego samego dojścia naczyniowego (przezskórnego nakłucia żyły lub tętnicy).
Podczas hemodynamicznej części badania dokonuje się zapisu ciśnienia oraz pomiaru utlenowania krwi z poszczególnych jam serca i naczyń. Badanie pozwala zmierzyć bezpośrednio ciśnienie w poszczególnych jamach serca (prawej i lewej komorze, prawym i lewym przedsionku) oraz w dużych tętnicach (pniu tętnicy płucnej i aorcie), a także określić ewentualny gradient (różnicę) ciśnienia skurczowego w poszczególnych strukturach serca, obliczyć wartość płucnego i systemowego przepływu krwi oraz określić wielkość oporu płucnego i systemowego.
Angiografia pozwala uwidocznić obraz pracy serca w ruchu i pokazuje morfologię wady. Na tej podstawie można dokonać pomiaru średnicy zastawek serca i dużych naczyń, co jest niezbędne podczas podejmowania decyzji leczniczych.

Zabieg cewnikowania przeprowadza się w znieczuleniu (u dzieci najczęściej w znieczuleniu ogólnym). Warunkiem jego przeprowadzenia jest podpisanie świadomej zgody przez rodziców na zabieg i na znieczulenie. Jeżeli pacjent ukończył 16 lat, a jego rozwój psychiczny jest prawidłowy, rozmowy przeprowadzane są w jego obecności i wymagany jest również jego podpis. W trakcie rozmów poprzedzających podpisanie świadomej zgody lekarz kardiolog i lekarz anestezjolog informują rodziców o zasadności zabiegu, technice i możliwych powikłaniach.
Dobę przed zabiegiem i dobę po nim podaje się rutynowo antybiotyk w ramach profilaktyki zakażenia. Dziecko powyżej 1 miesiąca życia musi pozostawać na czczo co najmniej 8 godzin, a noworodek karmiony mlekiem matki – 4 godziny przed zabiegiem.
W zależności od rodzaju wady serca, zabieg przeprowadza się zazwyczaj z nakłucia żyły w pachwinie i/lub tętnicy udowej. W indywidualnych sytuacjach zabieg można wykonać z dostępu innych dużych naczyń, takich jak: żyła szyjna wewnętrzna czy żyła ramienna. Sporadycznie dostęp naczyniowy można uzyskać poprzez bezpośrednie nakłucie żyły wątrobowej lub chirurgiczne otwarcie tętnicy szyjnej. Po wkłuciu się wenflonem, w żyle i/lub tętnicy umieszcza się koszulkę naczyniową z uszczelką, która zapobiega wypływowi krwi; następnie przez tę koszulkę wprowadza się odpowiednie cewniki, umożliwiające przeprowadzenie badania hemodynamicznego i angiograficznego.
W czasie badania hemodynamicznego pomiar ciśnienia uzyskuje się łącząc cewnik z systemem rejestrującym. Wartość utlenowania krwi mierzy się przez podanie do oksymetru 0,1 ml krwi z poszczególnych struktur serca.
W trakcie angiografii podawany jest środek cieniujący, który umożliwia obejrzenie jam i naczyń serca w ruchu. Aktualnie dostępne środki cieniujące nie wywołują reakcji alergicznych, a jednocześnie mogą być stosowane w zmniejszonej objętości, bez wpływu na jakość uzyskiwanych obrazów angiograficznych.
Jeżeli w trakcie zabiegu nie wystąpią żadne powikłania, przetaczanie krwi nie jest konieczne. Po zabiegu, w miejscu wkłucia wystarczy założyć opatrunek, nie ma potrzeby zakładania szwów chirurgicznych. Po nakłuciu tętnicy udowej konieczne jest przebywanie w pozycji leżącej przez 12 godzin, co zapobiega powstaniu miejscowych wylewów śródtkankowych. Wybudzanie dzieci ze znieczulenia ma miejsce na sali hemodynamicznej (z wyjątkiem noworodków i niemowląt w ciężkim stanie ogólnym i po zabiegach interwencyjnych oraz dzieci wymagających oddechu zastępczego bezpośrednio po operacji). W zależności od stanu ogólnego, dzieci przewożone są albo na oddział intensywnej opieki medycznej, albo na oddział macierzysty.

Ryzyko związane z cewnikowaniem serca

Cewnikowanie serca, jak każdy zabieg interwencyjny, wiąże się z możliwością powikłań, ze zgonem włącznie. U większości dzieci ryzyko powikłań jest małe, zależy od szeregu czynników, takich jak: wiek dziecka, stan ogólny, dodatkowe wady, rodzaj wady serca i charakter przeprowadzanego zabiegu. Im młodsze dziecko i cięższy jego stan ogólny, tym częściej mogą wystąpić powikłania.
Czynniki ryzyka można podzielić na miejscowe i ogólne. Powikłania miejscowe to przedłużone krwawienie z miejsca wkłucia, które niekiedy wymaga chirurgicznego zszycia naczynia i ewentualnie przetoczenia krwi oraz zakrzepica naczynia. W przypadku zakrzepicy objawowej podaje się środki przeciwzakrzepowe, w zakrzepicy bezobjawowej rozwija się krążenie oboczne. Nie upośledza to zazwyczaj funkcji kończyny, ale powoduje niemożność wykorzystania tego samego dostępu naczyniowego w razie konieczności następnego cewnikowania serca. Wśród powikłań ogólnych wymienia się wystąpienie zapalenia płuc lub rozwój zakażenia ogólnego mimo stosowanej antybiotykoterapii. Do powikłań dotyczących bezpośrednio serca i dużych naczyń należą przedłużające się zaburzenia rytmu serca, które mogą wymagać leczenia farmakologicznego lub wszczepienia stymulatora serca. Najgroźniejszym powikłaniem, które wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej, jest przebicie ściany serca. Zdarza się ono sporadycznie, najczęściej u noworodków ze złożonymi wadami serca, w ciężkim stanie ogólnym.

Wskazania do wykonania diagnostycznego cewnikowania serca

Obecnie większość wrodzonych wad serca można kwalifikować do leczenia ope­racyjnego głównie na podstawie badań nieinwazyjnych. Najważniejsze z nich to badanie echokardiograficzne i dopplerowskie. W ostatnich latach coraz większe znaczenie w diagnostyce wad wrodzonych serca ma również angiotomografia komputerowa z możliwością trójwymiarowej rekonstrukcji obrazu oraz rezonans magnetyczny.

Zabieg cewnikowania serca pozostaje konieczny w przypadku:

• wątpliwości co do szczegółów rozpoznania w badaniach nieinwazyjnych
• dzieci ze złożonymi wadami serca, u których cewnikowanie wykonuje się przed każdym etapem leczenia
• dzieci zakwalifikowanych do leczenia interwencyjnego: przed zabiegiem – w celu oceny anatomii wady oraz po zabiegu – w celu oceny skuteczności zabiegu. Należy zaznaczyć, że zabieg interwencyjny i cewnikowanie serca przeprowadza się w trakcie tego samego pobytu dziecka na sali hemodynamicznej i jednego znieczulenia, a także z tego samego dojścia naczyniowego
• jeżeli stan dziecka jest niezadowalający w bezpośrednim okresie po operacji wrodzonej wady serca, a badania nieinwazyjne nie wskazują przyczyny.

Cewnikowanie serca, łącznie z przeprowadzeniem tzw. prób farmakologicznych, niezbędne jest także w przypadku podejrzenia nadciśnienia płucnego. Nadciśnienie płucne najczęściej rozwija się przy wadach, w których dominuje lewo-prawy przeciek krwi przez przegrody serca lub między aortą a pniem płucnym. Prowadzi to do podwyższenia ciśnienia w pniu płucnym i nieodwracalnych zmian anatomicznych w rozgałęzieniach prawej i lewej tętnicy płucnej, co z kolei powoduje zwiększenie oporu płucnego. Przekroczenie pewnej wartości oporu płucnego znacznie zwiększa ryzyko zabiegu kardiochirurgicznego lub stanowi przeciwwskazanie do operacji. W czasie próby farmakologicznej podaje się w mieszaninie oddechowej tlenek azotu i ponownie przeprowadza się całe badanie hemodynamiczne, czyli bada się wartość utlenowania krwi i ciśnienia w poszczególnych jamach serca i dużych naczyniach. Jeżeli w trakcie próby dochodzi do zmniejszenia wartości oporu płucnego, ryzyko operacji wyraźnie się zmniejsza.
Należy podkreślić, że dzięki wcześnie podejmowanej opiece kardiologicznej, obecnie coraz rzadziej dochodzi do rozwoju nadciśnienia płucnego u dzieci z wrodzonymi wadami serca.
Cewnikowanie serca przeprowadza się również w przypadku konieczności wykonania testów okluzyjnych. Testy te najczęściej znajdują zastosowanie jako symulacja zabiegu chirurgicznego w celu oceny reaktywności łożyska płucnego w nadciśnieniu płucnym. Podczas takich zabiegów zamyka się cewnikiem balonowym przeciek wewnątrzsercowy i w tym samym czasie ocenia się wartość oporu płucnego. W zależno­ści od sytuacji hemodynamicznej, w trakcie takiego testu można również przeprowadzić próbę farmakologiczną z tlenkiem azotu. Testy okluzyjne wykonuje się także w przypadku złożonych siniczych wad serca, kiedy dochodzi do wykształcenia nieprawidłowych połączeń naczyniowych, które należy zamknąć metodami interwencyjnymi. Niekiedy – z powodu stanu dziecka, a przede wszystkim małego utlenowania obwodowego, czyli sinicy centralnej – trudno jednoznacznie rozstrzygnąć, czy zamknięcie tych połączeń powinno nastąpić przed operacją kardiochirurgiczną, czy po niej. W takich przypadkach cewnikiem balonowym zamyka się czasowo połączenie i obserwuje utlenowanie obwodowe. Jeżeli saturacja obwodowa nie zmienia się w ciągu 15 minut, oznacza to, że obserwowane połączenie można bezpiecznie zamknąć przed operacją. W sytuacji odwrotnej, jeżeli saturacja się zmniejsza, zamknięcie nieprawidłowego połączenia odkłada się na okres pooperacyjny. Tego typu testy przeprowadza się stosunkowo rzadko, w przypadku złożonych hemodynamicznie lub morfologicznie wad wrodzonych serca, niekiedy jednak są one niezbędne do podjęcia właściwych decyzji leczniczych.