Prenatalne wykrywanie wad serca

Poziom II - Badanie specjalistyczne (pełne badanie echokardiograficzne)

Zasadniczym wskazaniem do badania echokardiograficznego płodu, wykonywanego w ośrodkach referencyjnych kardiologii prenatalnej, jest anomalia wykryta w podstawowym badaniu serca.

 
W badaniu echokardiograficznym w ośrodku referencyjnym należy ustalić rodzaj nieprawidłowości, stopień zaburzenia funkcji serca, sformułować diagnozę, zaplanować dalsze postępowanie (badania dodatkowe, możliwości leczenia w trakcie życia płodowego) oraz przedstawić rodzicom te działania w formie konsultacji, obejmującej stan aktualny oraz rokowanie zarówno krótkoterminowe, jak i długoterminowe wyniki leczenia w analogicznych przypadkach.

Badanie serca płodu w ośrodku referencyjnym wymaga umiejętności zarówno technicznych, jak i doświadczenia oraz wiedzy z zakresu: położnictwa, ultrasonografii, genetyki, neonatologii oraz kardiologii i kardiochirurgii dziecięcej.

Diagnostyczne badanie serca płodu jest dłuższe od badania podstawowego. Przed jego rozpoczęciem ciężarna powinna być przygotowana przez pielęgniarkę, która zbiera wywiad, dokonuje pomiaru ciśnienia (na obydwu kończynach górnych ciężarnej), masy ciała i wzrostu (celem obliczenia BMI, które może wpływać na interpretację badania). Następnie ciężarna otrzymuje informacje od personelu medycznego, kto będzie wykonywał badanie, jaki jest przewidywany czas badania, jaka jest zasada jego opracowywania. W trakcie badania konieczne jest zachowanie ciszy (polega ono zarówno na obrazowaniu struktur serca płodu, jak i jego osłuchiwaniu). Omówienie wyników i konsultacja dla ciężarnej jest odrębną procedurą, która ma miejsce po zakończeniu badania i po jego opracowaniu. Zwykle przeprowadzana jest w oddzielnym gabinecie.

Badanie serca płodu poprzedzone jest pełnym badaniem USG płodu, z uwzględnieniem położenia, biometrii oraz oceny budowy całego ciała płodu.

Integralnym elementem badania echokardiograficznego płodu jest ocena przepływów zależnych od czynności serca, a zatem przepływów obwodowych w tętnicy środkowej mózgu, w tętnicy i żyle pępowinowej oraz przepływów wewnątrzwątrobowych (w przewodzie żylnym, w żyle głównej dolnej i w żyłach wewnątrzwątrobowych).

Podczas badania serca płodu stosuje się dwuwymiarową echokardiografię w czasie rzeczywistym, a następnie szereg innych technik (prezentację M-mode, technikę kolorowego i spektralnego Dopplera).

 
W oparciu o uzyskane informacje z całościowego badania płodu ocenia się nie tylko anomalie strukturalne serca oraz stan hemodynamiczny układu krążenia. Opisana metoda pozwala także wykryć zaburzenia czynnościowe (np. izolowaną niedomykalność zastawki trójdzielnej), ustalić ich pochodzenie (np. niedomykalność zastawki trójdzielnej może być objawem wady serca, ale może także być zmianą czynnościową u płodu z podwyższonym oporem w łożysku; może być także jednym z pierwszych objawów niewydolności krążenia).

Badanie płodu z problemem kardiologicznym trwa zwykle 60–90 minut, a następnie wymaga opracowania i ustalenia dalszego postępowania. Dokumentacja z badania echokardiograficznego obejmuje opis badania, pisemną konsultację oraz rysunek nieprawidłowości.

W związku z odrębnym przebiegiem badania echokardiograficznego, szczególnie u płodu z wadą serca, niewydolnością krążenia lub z zaburzeniami rytmu serca, czas poświęcony jednemu pacjentowi jest dużo dłuższy niż w badaniu płodu bez tych anomalii, czy też czas badania przesiewowego serca płodu. Wynika to z faktu odrębnej specyfiki badania kardiologicznego płodu ze złożoną wrodzoną wadą serca lub z istotnymi hemodynamicznie zaburzeniami rytmu serca, które obejmuje oprócz samego badania także opracowanie danych uzyskanych z wywiadu i danych obrazowych, ustalenie postępowania (np. konieczność terapii wewnątrzmacicznej) oraz konsultację. Badanie to wykonywane jest przez lekarzy legitymujących się Certyfikatem Umiejętności Badania Echokardiograficznego Płodu, których aktualnie w Polsce jest sześciu (szczegóły na www.fetalecho.pl oraz www.orpkp.pl).

Po zakończonym badaniu echokardiograficznym w ośrodku referencyjnym dla kardiologii prenatalnej, gabinet diagnostyczny zmieniany jest na gabinet konsultacyjny, w którym ciężarna wraz z partnerem otrzymują informację na temat:

1. Fizjologii układu krążenia płodu i zmian hemodynamicznych u noworodka w warunkach fizjologicznych
2. Patofizjologii układu krążenia płodu, przewidywanych zmian hemodynamicznych w kolejnych tygodniach życia płodu i możliwych scenariuszach zmian patofizjologicznych u noworodka.

W trakcie trwania konsultacji lekarze posługują się fantomami, schematami graficznymi z naniesionymi pomiarami elementów serca płodu (co stanowi dla nich istotny punkt odniesienia w przypadku badania kontrolnego), przyszłym rodzicom oferowana jest możliwość pogłębienia wiedzy (podręcznik dla rodziców, wybrane strony internetowe), rozważane są różne opcje dalszego postępowania, lekarze informują o wynikach terapii w Polsce i za granicą, o możliwości skorzystania z opcji porodu w innych ośrodkach położniczych lub innych ośrodkach kardiologii i kardiochirurgii dziecięcej. W wybranych przypadkach oferują dodatkowe konsultacje kardiologów dziecięcych, wizytę przyszłych rodziców w Klinice Kardiologii Dziecięcej, kontakt z personelem pielęgniarskim, a niekiedy kontakt z rodzicami dzieci, którzy znaleźli się w podobnej sytuacji.

W przypadku rozważania przez ciężarną możliwości terminacji ciąży, informowana jest ona o normach prawnych obowiązujących w Polsce i w Europie.

W przypadku decyzji ciężarnej o kontynuacji ciąży, otrzymuje ona informację o zasadach terapii płodu z problemem kardiologicznym, o zasadach monitorowania stanu płodu, o zasadach kwalifikacji do porodu w zależności od stanu hemodynamicznego płodu, o organizacji opieki neonatologicznej i kardiologicznej, w zależności od stanu płodu przed porodem.